Impingement der Schulter

Bei einem Impingement kommt es zu einer schmerzhaften Einengung von Sehnen oder Gelenkkapselanteilen innerhalb eines Gleitraumes. Dabei kommt es zu einer unphysiologischen mechanischen Beanpruchung der unter dem Schulterdach, welche im Zusammenhang mit verschiedenen Pathologien steht.

Anatomie

Das Schultergelenk wird von dem Schulterkopf des Oberarmes und der Gelenkpfanne des Schulterblattes gebildet. Da dieses Gelenk vor allem durch Muskulatur gesichert ist und die Bewegungen kaum durch knöcherne Strukturen eingeschränkt werden, ist es das beweglichste Kugelgelenk des menschlichen Körpers. Das Schulterblatt bildet zudem als obere Begrenzung das Schulterdach. Dieser Teil des Schulterblattes wird Acromion genannt. Der Raum zwischen dem Acromion und dem Schulterkopf wird Subacromialraum genannt, wörtlich also „unter dem Schulterdach“. In diesem Raum befinden sich einige Strukturen – zum einen die Sehnen des Musculus Supraspinatus, des Musculus Infraspinatus und die lange Bicepssehne und zum anderen zwei Schleimbeutel (Bursa Subacromialis und Bursa Subdeltoidea). Was ist eine Sehne? Als Sehne bezeichnet man bindegewebige Faserzüge die den Anfang und das Ende eines jeden Muskels darstellen und am Knochen verankert sind. Was ist ein Schleimbeutel? Ein Schleimbeutel- oder auch lateinisch Bursa- ist ein kleines mit Flüssigkeit gefülltes Säckchen, das in Bereichen mit erhöhter mechanischer Druckbelastung vorkommt.

Entstehung

Primär werden für die Entstehung des Impingements muskuläre Dysbalancen oder Defizite der Rotatorenmanschette verantwortlich gemacht. Es kommt zu einer unzureichenden Zentrierung des Schulterkopfes in der Gelenkpfanne des Schulterblattes. In Folge dessen werden die Sehnen bei der Armhebung unter dem Schulterdach eingeengt. Was ist die Rotatorenmanschette? Als Rotatorenmanschette bezeichnet man den Zusammenschluss von vier Muskeln die eng am Schultergelenk anliegen und dieses stabilisieren- der Musculus Supraspinatus, der Musculus Infraspinatus, der Musculus Teres minor und der Musculus Subscapularis. Sie zentrieren den Schulterkopf in der Gelenkpfanne. Bei Aktivität heben sie den Oberarm seitlich an (Abduktion) und bringen ihn in die Außen- oder Innenrotation. Auch knöcherne Veränderungen am Acromion oder Verletzungen der Rotatorenmanschette können zu einer Verengung des subacromialen Gleitraumes führen. Zudem spielt die Anbindung des Schulterblattes am Rumpf eine wichtige Rolle. Kommt es durch muskuläre Ungleichgewichte zu einer Positionsveränderung des Schulterblattes am Rumpf kann der subacromiale Gleitraum funktionell eingeengt werden. Durch eine veränderte Haltung in der Brustwirbelsäule, oft durch eine verminderte Aktivität der aufrichten Muskulatur, neigt sich der Schultergürtel nach vorne. Eine Enge unter dem Schulterdach ist die Folge.

Das Schulter-Impingement kann in jeder Altersklasse auftreten. Bestimmte Berufe und Sportarten können das Risiko erhöhen, dass sich ein Impingement entwickelt. Besonders belastend sind „Überkopfsportarten“ wie zum Beispiel Tennis, Badminton oder Volleyball.

Unterscheidung

Das Impingement-Syndrom lässt sich in verschiedene Formen unterteilen: Das primäre Outlet-Impingement-Syndrom entsteht durch eine Veränderung der knöchernen Umgebungsstrukturen. Oft ist ein Knochensporn oder ein zu steil geneigtes Schulterdach des Schulterblattes die Ursache. Das sekundäre Non-Outlet-Impingement-Syndrom ist die Folge einer Erkrankung oder Verletzung derer Strukturen, die sich im subacromialen Gleitraum befinden und in Folge dessen den Gelenkspalt verkleinern. Eine Entzündung des Schleimbeutels (Bursitis), sowie strukturelle Veränderung der Sehnen der Rotatorenmanschette können die Ursache sein. Eine weitere Form des Schulter-Impingement ist das „hintere Impingement“ oder „internal posteriosuperiores glenoid impingement“ welches vermehrt bei Sportlern auftritt. Als ursächlich wird eine Instabilität der Gelenkkapsel, Veränderungen der langen Bicepssehne oder eine eingeschränkte Mobilität der hinteren Gelenkkapselanteile angesehen.

Symptome

Im Vordergrund stehen die Beschwerden bei der aktiven Seithebung des Oberarmes. Meist im Bereich zwischen 60°-120°. Dieser Bereich wird als “schmerzhafter Bogen” oder auch als “painful arc” bezeichnet. Eine Bewegungseinschränkung über 120° seitlicher Armhebung ist nicht obligatorisch. Zudem ist die passive Überprüfung der Armhebung, wie zum Beispiel durch den Arzt oder den Therapeuten, in den meisten Fällen schmerzfrei. Besteht das Impingement über einen längeren Zeitraum können die Schmerzen auch im Ruhezustand auftreten.

Diagnosestellung

Der Patient wird zu seinem Krankheitsverlauf und Symptomen befragt (Anamnese). Zudem werden spezifische Testungen durchgeführt um das Vorliegen eines Impingements zu bestätigen und um Einzuordnen, um welche Form des Impingement es sich handelt. Wichtige Tests zu Erkennung eines Impingements sind der Jobe-Test, der Hawkins-Test und der Neer-Test.

Des Weiteren wird die Stabilität des Schultergelenkes getestet (Apprehension-Test, Load-and-Shift-Test, Sulcus-Sign, Posterior-Subluxation-Test) und die Beteiligung der Stellung des Schulterblattes (Scapular-Assistant-Test, Scapular-Retraction-Test) beurteilt. Ergänzend werden bildgebende Verfahren eingesetzt. Bei der Ultrashalluntersuchung können Entzündungen der Schleimbeutel oder der Sehnen diagnostiziert werden. Degenerative Veränderungen oder Verletzungen der Sehnen der Rotatorenmanschette werden mit der Magnetresonanztopographie (MRT) festgestellt. Mit einem Röntgenbild kann ein Knochensporn diagnostiziert werden.

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Therapie

Konservative Therapie: Die konservative Therapie hat das Ziel den Gleitraum unter dem Schulterdach zu erweitern. Ist eine unzureichende Zentrierung des Schulterkopfes in der Pfanne die Ursache muss die Rotatorenmanschette auftrainert werden. Bei einer verminderten Anbindung des Schulterblattes am Rumpf sollte zum einen die aufrichtende Muskulatur auftrainiert und zum anderen die Brustmuskulatur mobilisiert werden. Auch Haltungskorrekturen können in diesem Fall eine deutliche Verbesserung der Beschwerden erzielen. Bei akuten Schmerzen sollten Aktivitäten des Armes über Kopf und belastende Sportarten (z.B. Tennis, Volleyball, Badminton) vermieden werden. Zusätzlich können passive Maßnahmen wie Kältetherapie und Elektrotherapie die Schmerzen lindern.

Operative Therapie

Lassen sich die Beschwerden durch konservative Maßnahmen nicht beheben kann ein operativer Eingriff nötig sein. Es gibt verschiedene operative Maßnahmen zur Behandlung eines Schulter-Impingement. Diese richten sich nach der zugrundeliegenden Störung.

  • Acromionplastik: Bei dieser Technik wird der überstehende Knochensporn und einige Millimeter der Vorderunterfläche des knöchernen Schulterdaches abgetragen. Der Eingriff wird häufig arthroskopisch, als sogenannte „arthroskopisch subacromiale Dekompression“ (ASD), durchgeführt.
  • Schleimbeutelentfernung: Bei diesem Operationsverfahren wird der entzündete Schleimbeutel aus dem Subacromialraum entfernt. Oft wird dies in Kombination mit der Acromionplastik durchgeführt.
  • Rotatorenmanschettenrekonstruktion: Ist eine Veränderung der Sehnen der Rotatorenmanschette für das Impingement verantwortlich, können diese in einer endoskopisch durchgeführten Operation behandelt werden.
  • Stabiliserende Operation: Liegt eine Instabilität im Schultergelenk vor, kann operativ der Kapsel-Band-Apparat verstärkt werden.

Weitere Impingements

Ein Impingement kann auch im Hüftgelenk auftreten. Man spricht dann von dem “Femoro-Acetabulärem-Impingement” (FAI).

Quellen / Literatur: